醫療品質部 義大醫療財團法人

一、定義：在醫療過程中所採取的必要措施， 來避免或預防病人不良結果傷害程中包括預防錯誤(error error)、偏誤(bias)與意外(accident )。 

二、目的：在使病人免於因為醫療照護過程中的意外而導致不必要的傷害。

三、乳酪理論 Swiss cheese Model：以每一塊乳酪代表一個事件，而乳酪的空洞，即代表事件環節所可能發生的失誤點。當某一項失誤點發生時，若無關卡阻擋，多片串連的「空洞」，即形成「一連串的巧合」，將導致病安事件的發生。醫療不良事件或醫療疏失是由一連串的失誤所造成，75%至90%的醫療問題來自系統的失誤。

四、提升病人安全的作法：人皆會犯錯，苛責個人並無法提升安全，唯有運用病安異常事件通報，以學習為目的收集及分析不良/異常事件後，從錯誤事件中學習，改變臨床或系統作為以減少再次發生之危險。